Tratamento Cirúrgico
Existem várias cirurgias bariátricas, isto é, várias técnicas para o tratamento cirúrgico da obesidade.
No último grande inquérito mundial realizado pela International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) (maior sociedade internacional do tratamento cirúrgico da obesidade) realizado em 2018 e envolvendo quase 700.000 cirurgias realizadas nesse ano em todo o mundo observa-se o seguinte:
(Angrisani, L., Santonicola, A., Iovino, P. et al. Bariatric Surgery Survey 2018: Similarities and Disparities Among the 5 IFSO Chapters. OBES SURG 31, 1937–1948 (2021). https://doi.org/10.1007/s11695-020-05207-7)
O Sleeve Gástrico (SG) e o Bypass Gástrico em Y-Roux (RYGB) correspondem a quase 85% de todas as cirurgias realizadas, e em terceiro lugar fica o Bypass Gástrico de Anastomose Única (OAGB) com 6,6%. Note-se também que o número de cirurgias bariátricas realizadas em todo o mundo duplicou de 2008 para 2018. A banda gástrico (AGB), outrora uma das cirurgias mais realizadas, tem vindo a diminuir drasticamente e ocupa agora uma posição residual com 1,4% de todas as cirurgias realizadas.
Quadro comparativo das principais cirurgias
Cirurgia Bariátrica | Sleeve Gástrico | Bypass Gástrico em Y-Roux | SASI |
|---|---|---|---|
Técnica | Redução estômago para 25%; sem desvio dos alimentos para o intestino | Redução estômago para 10% e duas ligações com o intestino; desvio total dos alimentos para o intestino | Redução do estômago (tipo Sleeve) e uma ligação ao intestino distal; desvio parcial dos alimentos para o intestino |
Simplicidade da técnica | Mais simples | Mais complexa | Intermédia |
Duração da cirurgia (aprox.) | 1:00h | 1:30h | 1:30h |
Capacidade do estômago após cirurgia | 100mL | 30-40mL | 100mL |
Remoção parcial do estômago | Sempre (através de pequena incisão 2cm) | Não (só em casos selecionados) | Sempre (através de pequena incisão 2cm) |
Perda de Peso | 70-90% do excesso de peso | 80-100% do excesso de peso | 80-90% do excesso de peso |
Manutenção do Peso a longo prazo | Mais dependente do doente | Mais estável | Ainda em investigação |
Mecanismo de perda de peso | Menor ingestão de alimentos e saciedade precoce | Menor ingestão de alimentos, menor absorção e alteração das hormonas intestinais | Menor ingestão de alimentos, alteração das hormonas intestinais e diminuição parcial da absorção |
Absorção de nutrientes e vitaminas | Pouco alterada | Diminuída | Pouco diminuída (ainda em investigação) |
Suplementos vitamínicos após a cirurgia | Pelo menos 1 ano | A longo prazo | A longo prazo |
Melhoria dos diabetes e outras doenças associadas | Menos frequente | Mais provável | Provável |
Refluxo / azia | Pode piorar | Resolução completa | Pode agravar, mas menor risco que o Sleeve |
Sleeve gástrico ou Gastrectomia vertical
O Sleeve consiste na redução do estômago para cerca de 20-25% do seu volume inicial, transformando-o num tubo com cerca de 3cm de diâmetro. A outra parte do estômago (~75%) é removida. Este procedimento não altera o intestino.
© Dr Levent Efe, courtesy of IFSO"
Bypass gástrico em Y-Roux
No Bypass Gástrico em Y-Roux, ou Bypass Gástrico “tradicional”, efetua-se uma redução ainda mais significativa do estômago para cerca de 10% do seu volume inicial, transformando-o numa bolsa com cerca de 4x8cm. Depois efetua-se uma ligação dessa bolsa ao intestino proximal, cerca de 1m distal ao duodeno. Finalmente, e para evitar refluxo biliar, efetua-se uma segunda ligação do intestino proximal ao intestino mais distal. No final do procedimento não é removida nenhuma parte do tubo digestivo, mas a comida ao chegar à pequena bolsa de estômago é desviada para o intestino, não passando pela maior parte do estômago, nem pelo duodeno, nem pelo intestino delgado proximal.
Raramente quando o doente tem risco acrescido de cancro gástrico, pode ser necessário remover a parte do estômago (~90%) por onde não passaria a comida. Essa variação da técnica chama-se Bypass Gástrico com exérese de remanescente, e é utilizada apenas em casos selecionados.
© Dr Levent Efe, courtesy of IFSO"
Bypass Gástrico de Anastomose Única ou “Mini-Bypass Gástrico”
No Bypass Gástrico de Anastomose Única, ou “Mini-Bypass”, o estômago é reduzido para cerca de 15% do seu volume inicial, criando-se uma bolsa com cerca de 3x15cm. Depois efetua-se uma ligação dessa bolsa ao intestino médio, cerca de 2m distal ao duodeno. No final do procedimento não é removida nenhuma parte do tubo digestivo. A comida chega à bolsa de estômago e passa diretamente para o intestino, não passando pela maior parte do estômago, nem pelo duodeno, nem pelos 2 metros iniciais do intestino delgado.
© Dr Levent Efe, courtesy of IFSO"
SASI
O SASI (“Single Anastomosis Sleeve Ileostomy”) também designado por OATB (“One Anastomosis Transit Bipartition”) é uma cirurgia que combina dois mecanismos numa só intervenção. Numa primeira fase realiza-se um Sleeve gástrico, reduzindo o estômago para cerca de 25% do seu volume
inicial. Numa segunda fase efetua-se uma única ligação da porção inferior do estômago ao intestino delgado distal (íleo). Com esta configuração, parte dos alimentos seguem o trajeto digestivo normal e a outra parte é desviada diretamente para o intestino mais distal. Esta chegada precoce dos alimentos ao íleo estimula a libertação de hormonas intestinais que aumentam a saciedade e melhoram o controlo metabólico, ao mesmo tempo que reduz parcialmente a absorção dos alimentos. Ao contrário do Bypass Gástrico em Y-Roux, o SASI preserva a continuidade do tubo digestivo — mantém-se o acesso ao estômago e às vias biliares por endoscopia.
© Dr Levent Efe, courtesy of IFSO"
SADIS
O SADIS (Single Anastomosis Duodenal-Ileal Bypass with Sleeve) inicia-se pela realização de um Sleeve, como descrito previamente.
Depois procede-se à seção do duodeno e efetua-se uma ligação do duodeno ao intestino médio.
Desta forma a parte inicial do intestino não participa na absorção dos alimentos, o que contribui para a perda de peso e melhoria das doenças associadas. A preservação do piloro diminui a possibilidade de Dumping.
© Dr Levent Efe, courtesy of IFSO"
Cirurgias revisionais
Embora incomum, existe a possibilidade de reganho de peso, perda de peso insuficiente ou complicações após cirurgias bariátricas prévias. Neste contexto, as opções mais comuns são:
- Após Banda gástrica: remoção da banda gástrica e conversão preferencialmente para Bypass Gástrico em Y-Roux;
- Após Sleeve: conversão para SADIS ou para Bypass Gástrico em Y-Roux
- Após Bypass Gástrico em Y-Roux: distalização de ansa bilio-pancreática, reshaping da bolsa gástrica ou colocação de anel peri-gástrico
As cirurgias bariátricas revisionais são complexas pelo que requerem extensa avaliação pré-operatória e elevada experiência das equipas cirúrgicas para obtenção de resultados satisfatórios, com baixos riscos peri-operatórios.