Tratamento Cirúrgico
Existem várias cirurgias bariátricas, isto é, várias técnicas para o tratamento cirúrgico da obesidade.
No último grande inquérito mundial realizado pela International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) (maior sociedade internacional do tratamento cirúrgico da obesidade) realizado em 2018 e envolvendo quase 700.000 cirurgias realizadas nesse ano em todo o mundo observa-se o seguinte:
(Angrisani, L., Santonicola, A., Iovino, P. et al. Bariatric Surgery Survey 2018: Similarities and Disparities Among the 5 IFSO Chapters. OBES SURG 31, 1937–1948 (2021). https://doi.org/10.1007/s11695-020-05207-7)
O Sleeve Gástrico (SG) e o Bypass Gástrico em Y-Roux (RYGB) correspondem a quase 85% de todas as cirurgias realizadas, e em terceiro lugar fica o Bypass Gástrico de Anastomose Única (OAGB) com 6,6%. Note-se também que o número de cirurgias bariátricas realizadas em todo o mundo duplicou de 2008 para 2018. A banda gástrico (AGB), outrora uma das cirurgias mais realizadas, tem vindo a diminuir drasticamente e ocupa agora uma posição residual com 1,4% de todas as cirurgias realizadas.
Quadro comparativo das principais cirurgias
Cirurgia Bariátrica | Sleeve Gástrico | Bypass Gástrico em Y-Roux | Bypass Gástrico de Anastomose Única |
|---|---|---|---|
Técnica | Redução estômago para 25% | Redução estômago para 10% e duas ligações com o intestino | Redução estômago 15% e uma ligação com o intestino |
Simplicidade da técnica | Mais simples | Mais complexa | Intermédia |
Duração da cirurgia (aprox.) | 1:00h | 1:30h | 1:15h |
Capacidade do estômago após cirurgia | 100mL | 30-40mL | 50-80mL |
Remoção parcial do estômago | Sempre (através de pequena incisão 2cm) | Não (só em casos selecionados) | Não (só em casos selecionados) |
Perda de Peso | 70-90% do excesso de peso | 80-100% do excesso de peso | 80-100% do excesso de peso |
Manutenção do Peso a longo prazo | Mais dependente do doente | Mais estável | Estável |
Mecanismo de perda de peso | Menor ingestão de alimentos e saciedade precoce | Menor ingestão de alimentos, menor absorção
e alteração das hormonas intestinais | Menor ingestão de alimentos, bastante menor absorção e alteração das hormonas intestinais |
Absorção de nutrientes e vitaminas | Pouco alterada | Diminuída | Mais diminuída |
Suplementos vitamínicos após a cirurgia | Pelo menos 1 ano | A longo prazo | A longo prazo |
Melhoria dos diabetes e outras doenças associadas | Menos frequente | Mais provável | Mais provável |
Refluxo / azia | Pode piorar | Resolução completa | Provável melhoria |
Dumping | Raro e ligeiro | Possível | Mais frequente |
Realização de exames endoscópicos | Sem alterações | Bastante alterado | Alterado |
Sleeve gástrico ou Gastrectomia vertical
O Sleeve consiste na redução do estômago para cerca de 20-25% do seu volume inicial, transformando-o num tubo com cerca de 3cm de diâmetro. A outra parte do estômago (~75%) é removida. Este procedimento não altera o intestino.
© Dr Levent Efe, courtesy of IFSO"
Bypass gástrico em Y-Roux
No Bypass Gástrico em Y-Roux, ou Bypass Gástrico “tradicional”, efetua-se uma redução ainda mais significativa do estômago para cerca de 10% do seu volume inicial, transformando-o numa bolsa com cerca de 4x8cm. Depois efetua-se uma ligação dessa bolsa ao intestino proximal, cerca de 1m distal ao duodeno. Finalmente, e para evitar refluxo biliar, efetua-se uma segunda ligação do intestino proximal ao intestino mais distal. No final do procedimento não é removida nenhuma parte do tubo digestivo, mas a comida ao chegar à pequena bolsa de estômago é desviada para o intestino, não passando pela maior parte do estômago, nem pelo duodeno, nem pelo intestino delgado proximal.
Raramente quando o doente tem risco acrescido de cancro gástrico, pode ser necessário remover a parte do estômago (~90%) por onde não passaria a comida. Essa variação da técnica chama-se Bypass Gástrico com exérese de remanescente, e é utilizada apenas em casos selecionados.
© Dr Levent Efe, courtesy of IFSO"
Bypass Gástrico de Anastomose Única ou “Mini-Bypass Gástrico”
No Bypass Gástrico de Anastomose Única, ou “Mini-Bypass”, o estômago é reduzido para cerca de 15% do seu volume inicial, criando-se uma bolsa com cerca de 3x15cm. Depois efetua-se uma ligação dessa bolsa ao intestino médio, cerca de 2m distal ao duodeno. No final do procedimento não é removida nenhuma parte do tubo digestivo. A comida chega à bolsa de estômago e passa diretamente para o intestino, não passando pela maior parte do estômago, nem pelo duodeno, nem pelos 2 metros iniciais do intestino delgado.
© Dr Levent Efe, courtesy of IFSO"
Nissen-Sleeve
Tal como no Sleeve, é efetuada uma redução do estômago para cerca 25% do seu volume inicial, removendo 75% do estômago restante e não alterando o intestino.
A diferença é que no Nissen-Sleeve, depois do Sleeve procede-se à confeção de mecanismos que diminuem a possibilidade de refluxo ácido do estômago para o esófago. Note-se que a cirurgia mais indicada para doentes que têm doença de refluxo gastro-esofágico é o Bypass Gástrico em Y-Roux, mas quando existem contra-indicações para a realização dessa cirurgia, pode-se utilizar o Nissen-Sleeve como alternativa.
© Dr Levent Efe, courtesy of IFSO"
SADIS
O SADIS (Single Anastomosis Duodenal-Ileal Bypass with Sleeve) inicia-se pela realização de um Sleeve, como descrito previamente.
Depois procede-se à seção do duodeno e efetua-se uma ligação do duodeno ao intestino médio.
Desta forma a parte inicial do intestino não participa na absorção dos alimentos, o que contribui para a perda de peso e melhoria das doenças associadas. A preservação do piloro diminui a possibilidade de Dumping.
© Dr Levent Efe, courtesy of IFSO"
Cirurgias revisionais
Embora incomum, existe a possibilidade de reganho de peso, perda de peso insuficiente ou complicações após cirurgias bariátricas prévias. Neste contexto, as opções mais comuns são:
- Após Banda gástrica: remoção da banda gástrica e conversão preferencialmente para Bypass Gástrico em Y-Roux;
- Após Sleeve: conversão para SADIS ou para Bypass Gástrico em Y-Roux
- Após Bypass Gástrico em Y-Roux: distalização de ansa bilio-pancreática, reshaping da bolsa gástrica ou colocação de anel peri-gástrico
As cirurgias bariátricas revisionais são complexas pelo que requerem extensa avaliação pré-operatória e elevada experiência das equipas cirúrgicas para obtenção de resultados satisfatórios, com baixos riscos peri-operatórios.